Family membership

A family membership covers two adults living at the same address, with or without children (pupils or students).

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Adresse du foyer

N° et rue *

Complément d'adresse

Code postal *

Ville *

Adhésion

Montant de la cotisation *

€

Mode de paiement *

Reference Adult A *

Reference Adult A

Main person responsible for the membership

Nom *

Prénom *

Téléphone n°1 *

Téléphone n°2

Adresse email *

Genre *

Tranche d'âge *

Droit à l'image *

J'autorise l'association à utiliser des photos/vidéos me représentant

Je n'autorise pas l'utilisation de mon image

Je souhaite donner mon autorisation avant chaque publication

Reference Adult B

Second adult in the household (optional if single parent)

Nom

Prénom

Téléphone n°1

Adresse email

Genre

Tranche d'âge

Droit à l'image

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Je n'autorise pas l'utilisation de mon image

Je souhaite donner mon autorisation avant chaque publication

Children in the household

Pupils or students living at the same address

Engagement *

Je déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l'association et m'engage à les respecter.

Protection des données personnelles (RGPD)

Les informations recueillies sont enregistrées par l'association AJML pour la gestion des adhésions et l'organisation des activités. Durée de conservation : adhésion + 3 ans. Contact RGPD : presidence@asso-ajml.org

Signature

Fait à

En soumettant ce formulaire, l'adulte A (et B si renseigné) confirment l'exactitude des informations.